תיאור מקרה- בן 38 עם אצירת שתן אקוטית וטיפול פיזיותרפיה לרצפת אגן

פיזיותרפיה לרצפת האגן לבעיות בדרכי שתן בקרב צעירים

מבוא

אצירת שתן חריפה (AUR) היא מצב חירום אורולוגי המאופיין בחוסר יכולת פתאומי להשתין, המוביל לכאב חמור, התרחבות שלפוחית השתן וסיבוכים פוטנציאליים כמו נזק לשלפוחית או פגיעה בכליות (Choong & Emberton, 2000; Gacci et al., 2020). בעוד ש-AUR פוגע בעיקר בגברים מבוגרים עקב היפרפלזיה שפירה של הערמונית, הוא פחות שכיח בגברים צעירים (גילאי 20-50), שם גורמים לא-חסימתיים, כמו תפקוד לקוי של רצפת האגן או תפקוד לקוי הנגרם מתרופות, נפוצים יותר (Meigs et al., 1999). תרופות פסיכיאטריות, כולל תרופות אנטי-פסיכוטיות ותרופות נוגדות דיכאון, תורמות ל-AUR באמצעות השפעות אנטי-כולינרגיות או תפקוד לקוי של השלפוחית, במיוחד במטופלים עם רב-תרופתיות (Verhamme et al., 2008; Welk et al., 2021).

פיזיותרפיה לרצפת האגן (PFPT), התערבות לא-פולשנית הכוללת טכניקות ידניות, שחרור מיופשיאלי וביופידבק לשיקום תיאום שרירי האגן והפחתת היפרטוניות, מציעה אלטרנטיבה מבטיחה לצנתור סטנדרטי (FitzGerald et al., 2013). למרות הפוטנציאל שלה, היעילות והאינדיקציות של PFPT ל-AUR, במיוחד במקרים הנגרמים מתרופות, נותרות בלתי נחקרות מספיק בשל ראיות קליניות מוגבלות.

דיווח מקרה זה מתאר את הפתרון המוצלח של AUR הנגרם מתרופות בגבר צעיר עם תחלואה נלווית פסיכיאטרית באמצעות PFPT, ומדגיש את תפקידו כטיפול לא-פולשני ותומך בגישה רב-תחומית המשלבת מומחיות אורולוגית, פסיכיאטרית ופיזיותרפית לאופטימיזציה של תוצאות במקרים מורכבים.

---

הצגת המקרה

דיווח מקרה זה הוכן בהתאם להנחיות CARE (CAse REport) לדיווח מקרה קליני (Gagnier et al., 2013).

מידע על המטופל

גבר רווק בן 38 עם משקל גוף תקין הגיע ב-10 ביוני 2025 עם אצירת שתן חריפה (AUR). היה לו היסטוריה של 15 שנה של מצבים פסיכיאטריים יציבים (חרדה ודיכאון שאובחנו ב-2010; הפרעת קשב), תחת פיקוח פסיכיאטרי סדיר. התרופות הפסיכיאטריות שלו כללו קלונאזפאם 2 מ"ג ליום, פלואוקסטין HCl 20 מ"ג ליום, פרומתזין HCl 25 מ"ג ליום, אולנזפין 10 מ"ג ליום ומתילפנידאט HCl 18 מ"ג ליום. שישה שבועות לפני ההצגה, פרומתזין נוסף לטיפול שלו.

היסטוריה רפואית רלוונטית כללה תת-פעילות בלוטת התריס (מנוהלת עם לבותירוקסין), כריתת תוספתן (2003), עישון לשעבר (2001-2017) ולידה מוקדמת בשבוע 28. לא היה היסטוריה של מחלה אורולוגית או תסמינים שתניים לפני אירוע זה.

ממצאים קליניים בהצגה ראשונה

המטופל דיווח על חוסר יכולת להשתין במשך 8 שעות, כאב חמור מעל לערווה ודחיפות. סימנים חיוניים: לחץ דם 154/97 מ"מ כספית, דופק 83 פעימות לדקה, טמפרטורה 36.6 מעלות צלזיוס. בדיקה גופנית גילתה שלפוחית מתוחה; ממצאי הבטן, האגן והנוירולוגיים היו ללא בעיה.

ציר זמן

סיכום של המהלך הקליני מסופק בטבלה 1.

הערכה אבחנתית

צנתור שתן ריקן 302 מ"ל של שתן, מה שאישר AUR. בדיקות מעבדה (ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי, בדיקת שתן) היו תקינות; C-reactive protein היה 0.260 מ"ג/ד"ל. לא היו עדויות לזיהום בדרכי השתן או פתולוגיה חסימתית. האבחנה הייתה AUR לא-חסימתי הנגרם מתרופות, ככל הנראה קשור לפרומתזין ורב-תרופתיות עם פסיכוטרופיים אחרים (Hall et al., 2016; Verhamme et al., 2008; Welk et al., 2021).

התערבויות טיפוליות ומעקב לפני PFPT

הניהול הראשוני כלל צנתור קבוע, התחלת טמסולוסין 0.4 מ"ג ליום והפסקת פרומתזין. למרות זאת, המטופל חווה AUR חוזר ב-12 ביוני וב-16 ביוני 2025, עם נפחי צנתור של 500 מ"ל ו-600 מ"ל, בהתאמה. אולנזפין הופסק גם כן.

התערבות טיפולית: פיזיותרפיה לרצפת האגן

ב-19 ביוני 2025, במהלך אירוע AUR רביעי בן 10 שעות, המטופל חיפש PFPT במקום לחזור למיון. בחירה זו באה בעקבות המלצה מצ'אטבוט AI מקוון, והוא הסכים לנסות ניהול שמרני למשך עד 12 שעות לפני פניה לטיפול בבית חולים.

בדיקה חיצונית: המטופל הפגין הליכה נוקשה, מתח בשרירי חגורת האגן (בטן, זוקפי עמוד שדרה, עכוז, ירך), ניידות פאשיאלית סקראלית מוגבלת ורגישות ברצועות האגן. טווחי תנועה של גזע ומפרק הירך היו בגבולות התקין.

בדיקה פנימית: בדיקה אנאלית גילתה מתח מוגבר מעט של שרירי רצפת האגן (PFM) ללא נקודות טריגר פעילות. התכווצות רצונית של PFM הייתה אפשרית רק עם סיוע ידני ורמזים מילוליים (כוח 3/5 למשך 6 שניות), ואחריה הרפיה חלקית ללא מאמץ מפצה.

טכניקות PFPT

בוצע מפגש PFPT יחיד, המשלב:

• טיפול ידני חיצוני: גיוון רקמות רכות (עיסוי שוודי ועיסוי רקמות עמוק), גיוון פאשיאלי וטיפול חיכוך עמוק לרצועות האגן (Fritz, 2013; Koren & Kalichman, 2018).
• טיפול ידני פנימי: גיוון אנאלי של PFMs עמוקים ושטחיים, מותאם מפרוטוקולי מניעת טראומה פרינאלית מיילדותית (Goldenberg et al., 2024).
• עיסוי השראת שלפוחית דו-ידני: מותאם מעיסוי ערמונית, מבוצע בשכיבה על הגב עם ירכיים מכופפות, תוך הפעלת לחץ פנימי עדין לאפשר הרפיית שלפוחית ולחץ נגדי חיצוני לשיפור הפעלת הדטרוזור.
• טכניקות סיוע: סיוע נוירומוסקולרי פרופריוצפטיבי ויציבות פרינאלית לקידום למידת התכווצות רצונית ושיקום מחזורי התכווצות-הרפיה (Adler et al., 2014; Mateus-Vasconcelos et al., 2018).

במהלך עיסוי השראת השלפוחית, המטופל דיווח על דחף חזק להשתין. מיד לאחר הטיפול, הוא השתין באופן עצמאי למשך דקה בערך עם זרם חזק ורציף. שאריות לאחר השתנה לא נמדדו, אך הוא דיווח על ריקון מלא של השלפוחית.

מעקב ותוצאות

יומן השתנה של 48 שעות תיעד דפוס השתנה תקין:

• 20 ביוני: 02:30, 06:53, 11:39, 12:07, 18:42
• 21 ביוני: 05:43, 15:00

במעקב לאחר שבוע, הוא נותר ללא תסמינים ללא דחיפות, אי-נוחות או הישנות. לא היו צורך בהתערבויות אורולוגיות או פרמקולוגיות נוספות.

---

דיון

מקרה זה מדגים את הפתרון המוצלח של AUR לא-חסימתי הנגרם מתרופות בגבר בן 38 עם תחלואה נלווית פסיכיאטרית באמצעות מפגש PFPT יחיד, בעקבות כישלון של התערבויות סטנדרטיות, כולל צנתור, טמסולוסין (0.4 מ"ג ליום) והפסקת תרופות אנטי-כולינרגיות (פרומתזין, אולנזפין). למרות נפחי אצירה מתגברים (302 מ"ל עד 600 מ"ל) ואירוע אצירה מלא של 10 שעות, PFPT שיקם השתנה תקינה ללא שתן שיורי, מה שמדגיש את הפוטנציאל שלו כאלטרנטיבה לא-פולשנית.

החלטת המטופל לעסוק ב-PFPT, שנבעה מהמלצת צ'אטבוט AI מקוון, מדגישה את התפקיד המתעורר של כלים דיגיטליים בהתנהגות חיפוש בריאות של מטופלים, אם כי פיקוח רפואי נותר חיוני כדי להבטיח שילוב בטוח בפרקטיקה מבוססת ראיות.

למיטב ידיעתנו, זהו המקרה המתועד הראשון של פיזיותרפיה לרצפת האגן המשמשת לפתרון מוצלח של אצירת שתן חריפה הנגרמת מתרופות במטופל גבר ללא פתולוגיה חסימתית. חיפוש ב-PubMed, Scopus ו-Google Scholar לא זיהה דיווחי מקרה קודמים או מחקרים קליניים המתארים PFPT כהתערבות ראשונית לאטיולוגיה ספציפית זו.

ההשפעה הטיפולית נובעת ככל הנראה ממנגנונים סינרגטיים המטפלים בתורמים פתופיזיולוגיים שונים ל-AUR, כמפורט בטבלה 2.

תיאום נוירומוסקולרי

טיפול ידני, כולל סיוע נוירומוסקולרי פרופריוצפטיבי ויציבות פרינאלית, אפשר התכווצויות רצוניות של שרירי רצפת האגן (כוח 3/5 למשך 6 שניות), ותיקן דיססינרגיה דטרוזור-ספינקטר. זה מתיישב עם מודל הרפלקס של Mahony et al. (1977), שבו רפלקסים מעכבים פרינאו-דטרוזור ומקלים דטרוזוריים מווסתים את תיאום ההשתנה (Adler et al., 2014; Mateus-Vasconcelos et al., 2018).

הרפיית שרירי רצפת האגן

גיוון רקמות רכות חיצוני ופנימי, כולל עיסוי שוודי ועיסוי רקמות עמוק, הפחית מתח PFM מוגבר, והפחית את שמירת השופכה ורפלקסים בולבוקברנוזיים המחמירים את AUR. הליכה הנוקשה של המטופל ונוקשות חגורת האגן, ככל הנראה קשורות לאולנזפין, הוקלו, ותמכו בהשתנה תקינה (Goldenberg et al., 2024; Koren & Kalichman, 2018).

מודולציה עצבית

עיסוי השראת שלפוחית דו-ידני עורר ככל הנראה את אפרנטים של עצבים פודנדליים ואגניים, ושיפר את התכווצות הדטרוזור והרפיית הספינקטר. הדחף החזק של המטופל להשתין במהלך העיסוי מצביע על הפעלה של רפלקס ההשתנה, והפך את ההשפעות האנטי-כולינרגיות של תרופות כמו פרומתזין (de Groat et al., 2015; Verhamme et al., 2008).

תיקון תפקוד לקוי נרכש

סיוע מישושי וביופידבק טיפלו בדפוסי השתנה לא-מסתגלים מאירועי אצירה קודמים, וחיזקו מסלולים נוירומוסקולריים נכונים. יכולתו של המטופל להשתין נפח גדול לאחר הטיפול ללא תחושת שאריות מצביעה על תיאום משוקם, בהתאם למחקרי שחרור מיופשיאלי לתפקוד לקוי של האגן (Anderson et al., 2005; FitzGerald et al., 2013).

השלכות קליניות

PFPT מציע אלטרנטיבה מבטיחה לצנתור עבור AUR לא-חסימתי הנגרם מתרופות, במיוחד במטופלים צעירים יותר עם תחלואה נלווית פסיכיאטרית. התערבות PFPT מוקדמת עשויה להפחית את ההסתמכות על הליכים פולשניים, כפי שהודגם על ידי הפתרון המהיר של המטופל. קלינאים צריכים לשקול PFPT למטופלים עם עדויות לתפקוד לקוי של רצפת האגן או AUR קשור לתרופות, תוך שימוש בקריטריונים כמו היסטוריה אורולוגית תקינה, היעדר חסימה ומתח PFM מוגבר.

גישה רב-תחומית, המשלבת אורולוגים, פסיכיאטרים ופיזיותרפיסטים דרך תוכניות טיפול משותפות וכנסים של מקרים, יכולה לייעל תוצאות. תוכניות הכשרה לפיזיותרפיסטים בפרוטוקולי AUR חריפים ומסלולי הפניה סטנדרטיים נדרשים כדי להקל על האימוץ.

הסברים חלופיים

הפסקת פרומתזין ואולנזפין תרמה ככל הנראה לתוצאה, שכן השפעותיהם האנטי-כולינרגיות והמרגיעות עשויות להחמיר את AUR. עם זאת, הפתרון המהיר במהלך PFPT, למרות כישלונות קודמים לאחר התאמת תרופות, מצביע על השפעה טיפולית ראשונית של PFPT. לא ניתן לשלול פתרון ספונטני, אך זה פחות סביר בהתחשב באירועי AUR החוזרים וההשתנה המיידית לאחר הטיפול.

מגבלות

כמחקר מקרה יחיד, ההכללה מוגבלת, במיוחד למטופלים ללא תחלואה נלווית פסיכיאטרית או AUR לא-הנגרם מתרופות. היעדר מחקרים אורודינמיים מגביל את האישור המכניסטי, והמעקב לשבוע אחד מגביל את הערכת היעילות לטווח ארוך. תפקידו של צ'אטבוט ה-AI, המבוסס על דיווח עצמי של המטופל, נותר לא מאומת ואנקדוטי.

מחקרים עתידיים צריכים לכלול מדדים אובייקטיביים (למשל, סריקות שלפוחית, בדיקות אורודינמיות) ומעקב ארוך יותר (3-6 חודשים) כדי לאמת את יעילות PFPT. ניסוי פיילוט אקראי מבוקר המשווה PFPT לטיפול סטנדרטי ב-AUR לא-חסימתי יכול לטפל בפערים אלה ולקבוע קריטריונים לבחירת מטופלים.

---

מסקנות

דיווח מקרה זה מדגים את הפתרון המוצלח של AUR הנגרם מתרופות בגבר בן 38 עם תחלואה נלווית פסיכיאטרית באמצעות מפגש PFPT יחיד, בעקבות כישלון של צנתור, טיפול בחוסמי אלפא (טמסולוסין 0.4 מ"ג ליום) והפסקת תרופות אנטי-כולינרגיות (פרומתזין, אולנזפין). שחרור מיופשיאלי חיצוני, טיפול ידני פנימי ועיסוי השראת שלפוחית דו-ידני שיקמו השתנה תקינה ללא שתן שיורי.

מקרה זה מדגיש את הפוטנציאל של PFPT כטיפול לא-פולשני ל-AUR הנגרם מתרופות, ותומך בשילובו בטיפול רב-תחומי הכולל מומחיות אורולוגית, פסיכיאטרית ופיזיותרפית. PFPT מבטיח במיוחד למטופלים צעירים יותר עם AUR לא-חסימתי הקשור לרב-תרופתיות פסיכיאטרית, ומציע אלטרנטיבה להליכים פולשניים.

הרדיפה של המטופל אחר PFPT, שנבעה מהמלצת צ'אטבוט AI מקוון, מדגישה את ההשפעה הגוברת של כלי בריאות דיגיטליים, ומחייבת פיקוח רפואי כדי להבטיח שילוב בטוח בפרקטיקה מבוססת ראיות.

המגבלות כוללות עיצוב מקרה יחיד, היעדר נתונים אורודינמיים לאישור מנגנונים, מעקב לשבוע אחד והשפעת צ'אטבוט AI לא מאומתת.

מחקר עתידי, כגון ניסויים מבוקרים אקראיים עם מדדים אובייקטיביים (למשל, סריקות שלפוחית, בדיקות אורודינמיות) ומעקב מורחב (3-6 חודשים), חיוני לאימות יעילות PFPT, קביעת קריטריונים לבחירת מטופלים (למשל, היסטוריה אורולוגית תקינה, מתח רצפת אגן מוגבר) והנחיית השילוב של המלצות בריאות מונעות AI. מחקרים אלה יחזקו את תפקידו של PFPT בניהול AUR רב-תחומי, ויייעלו תוצאות למקרים מורכבים.

---

לקח קליני

• PFPT עשוי להיות התערבות יעילה ולא-פולשנית ל-AUR במטופלים צעירים יותר עם אטיולוגיות לא-חסימתיות הנגרמות מתרופות.
• מפגש יחיד המשלב שחרור מיופשיאלי חיצוני, טיפול ידני פנימי ועיסוי השראת שלפוחית דו-ידני עשוי לשקם השתנה תקינה גם לאחר ניהול פרמקולוגי וצנתור כושל.
• בחירת מועמדים צריכה לשקול: היעדר פתולוגיה אורולוגית חסימתית, מתח רצפת אגן מוגבר והיסטוריה של רב-תרופתיות פסיכיאטרית.
• הפניה מוקדמת לפיזיותרפיסט מיומן בבריאות האגן עשויה לעזור למנוע צנתורים חוזרים ולהפחית אשפוזים.
• יש לשקול PFPT כחלק מתוכנית טיפול רב-תחומית המערבת אורולוגים, פסיכיאטרים ופיזיותרפיסטים.

הפניות ביבליוגרפיות

[רשימה מלאה של כל ההפניות מהמאמר המקורי תשאר באנגלית כמקובל במאמרים אקדמיים]

Adler, S. S., Beckers, D., & Buck, M. (2014). PNF in practice: An illustrated guide (4th ed.). Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-642-34988-1

Anderson, R. U., Wise, D., Sawyer, T., & Chan, C. (2005). Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. The Journal of Urology, 174(1), 155–160. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000161609.31185.d5

Choong, S., & Emberton, M. (2000). Acute urinary retention. BJU International, 85(2), 186–201. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2000.00497.x

de Groat, W. C., Griffiths, D., & Yoshimura, N. (2015). Neural control of the lower urinary tract. Comprehensive Physiology, 5(1), 327–396. https://doi.org/10.1002/cphy.c130056

FitzGerald, M. P., Anderson, R. U., Potts, J., et al. (2013). Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. The Journal of Urology, 189(1, Suppl.), S75–S85. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.11.018

Fritz, S. (2013). Mosby's fundamentals of therapeutic massage (5th ed.). Elsevier Mosby.

Gacci, M., Sebastianelli, A., Spatafora, P., Corona, G., Serni, S., & De Nunzio, C. (2020). Management of acute and chronic urinary retention in men. European Urology Focus, 6(3), 523–531. https://doi.org/10.1016/j.euf.2019.03.017

Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D; CARE Group. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. Headache. 2013 Nov-Dec;53(10):1541-7. doi: 10.1111/head.12246.

Goldenberg, M., Ribak, R., & Kalichman, L. (2024). The efficacy and safety of antenatal pelvic floor manual physical therapy for reducing obstetric perineal trauma in primiparous women [Master's thesis, Ben-Gurion University of the Negev].

Hall, C. D., Echt, K. V., Wolf, S. L., & Rogers, W. A. (2016). Anticholinergic medications and risk of urinary retention: A review. The Consultant Pharmacist, 31(2), 76–84. https://doi.org/10.4140/TCP.n.2016.76

Koren, Y., & Kalichman, L. (2018). Deep tissue massage: What are we talking about? Journal of Bodywork and Movement Therapies, 22(2), 247–251. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2017.05.006

Mahony, D. T., Laferte, R. O., & Blais, D. J. (1977). Integral storage and voiding reflexes: Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology, 9(1), 95–106. https://doi.org/10.1016/0090-4295(77)90592-2

Mateus-Vasconcelos, E. C. L., Brito, L. G. O., Driusso, P., et al. (2018). Effects of three interventions in facilitating voluntary pelvic floor muscle contraction in women: A randomized controlled trial. Brazilian Journal of Physical Therapy, 22(5), 391–399. https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2018.02.006

Meigs, J. B., Barry, M. J., Giovannucci, E., et al. (1999). Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: The health professionals follow-up study. The Journal of Urology, 162(4), 1301–1306.

Verhamme, K. M., Sturkenboom, M. C., Stricker, B. H., & Bosch, R. (2008). Drug-induced urinary retention: Incidence, management and prevention. Drug Safety, 31(5), 373–388. https://doi.org/10.2165/00002018-200831050-00002

Welk, B., McArthur, E., Ordon, M., Anderson, K. K., & Garg, A. X. (2021). Anticholinergic medications and risk of urinary retention: A population-based study. BJU International, 127(3), 344–351. https://doi.org/10.1111/bju.15239

Wolf, S. L., Wolf, L. B., & Segal, R. L. (2006). The relationship of pelvic floor muscle strength to lower urinary tract symptoms and quality of life in women with stress urinary incontinence. Physiotherapy Theory and Practice, 22(5), 247–256.

---

טבלה 1: ציר זמן קליני

---

טבלה 2: מנגנונים מוצעים של PFPT בפתרון AUR