שאלון ICIQ-UI-SF PoRP
ICIQ = International Consultation on Incontinence Questionnaire (שאלון היוועצות בינלאומי לאי-נקיטת שתן)
UI = Urinary Incontinence (דליפת שתן / אי-נקיטת שתן)
SF = Short Form (טופס מקוצר)
PoRP = Post-Radical Prostatectomy (לאחר כריתת ערמונית רדיקלית)
שאלון בינלאומי להערכת דליפת שתן לאחר ניתוח ערמונית רדיקלית
הנחיות למילוי השאלון: אנא ענה על השאלות הבאות, תוך התייחסות לתסמינים שחווית במהלך 4 השבועות האחרונים.
מידע כללי:
- תאריך מילוי השאלון: _______________________
- תאריך הניתוח: _______________________
- סוג הניתוח: □ כריתת ערמונית רדיקלית פתוחה □ כריתת ערמונית לפרוסקופית □ כריתת ערמונית רובוטית
- גיל: _______________________
שאלון דליפת שתן:
1. באיזו תדירות אתה חווה דליפת שתן? (סמן אפשרות אחת בלבד)
- □ 0 = אף פעם
- □ 1 = פעם בשבוע או פחות
- □ 2 = פעמיים או שלוש פעמים בשבוע
- □ 3 = פעם ביום בערך
- □ 4 = מספר פעמים ביום
- □ 5 = כל הזמן
2. אנו מעוניינים לדעת כמה שתן דולף לדעתך. כמה שתן דולף בדרך כלל? (סמן אפשרות אחת בלבד)
- □ 0 = אין דליפה
- □ 2 = כמות קטנה
- □ 4 = כמות בינונית
- □ 6 = כמות גדולה
3. באופן כללי, עד כמה דליפת השתן משפיעה על חיי היומיום שלך?
אנא הקף מספר בין 0 (לא משפיעה כלל) ל-10 (משפיעה מאוד)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
לא משפיעה כלל משפיעה מאוד
ציון ICIQ: סכום הציונים של שאלות 1+2+3 = _________ (מינימום: 0, מקסימום: 21)
4. מתי אתה חווה דליפת שתן? (סמן את כל האפשרויות הרלוונטיות לגביך)
- □ אף פעם – אין לי דליפת שתן
- □ דולף לפני שאני מגיע לשירותים
- □ דולף בעת שיעול או התעטשות
- □ דולף כשאני ישן
- □ דולף בזמן פעילות גופנית/התעמלות
- □ דולף לאחר סיום ההשתנה ולבישת הבגדים
- □ דולף ללא סיבה נראית לעין
- □ דולף באופן קבוע
שאלות נוספות ספציפיות לאחר ניתוח ערמונית:
5. האם אתה משתמש בפדים או אמצעי הגנה אחרים מפני דליפת שתן?
- □ 0 = לא
- □ 1 = כן, פד אחד ביום
- □ 2 = כן, 2-3 פדים ביום
- □ 3 = כן, 4 פדים או יותר ביום
6. כמה זמן חלף מאז הניתוח ועד שהתחלת לחוות דליפת שתן?
- □ מיד לאחר הניתוח
- □ בתוך שבוע לאחר הניתוח
- □ בתוך חודש לאחר הניתוח
- □ לאחר יותר מחודש מהניתוח
7. במהלך כמה זמן אתה מתמודד עם דליפת שתן מאז הניתוח?
- □ פחות מחודש
- □ 1-3 חודשים
- □ 3-6 חודשים
- □ 6-12 חודשים
- □ מעל שנה
8. האם אתה מבצע תרגילי חיזוק לשרירי רצפת האגן (תרגילי קגל)?
- □ 0 = לא
- □ 1 = כן, באופן לא סדיר
- □ 2 = כן, באופן סדיר (לפחות 3 פעמים בשבוע)
9. האם קיבלת הדרכה מקצועית לביצוע תרגילי רצפת אגן?
- □ לא
- □ כן, מרופא
- □ כן, מפיזיותרפיסט/ית המתמחה ברצפת אגן
- □ כן, ממקור אחר: __________________
10. האם טיפולים אחרים שביצעת השפיעו על דליפת השתן? (סמן את כל האפשרויות הרלוונטיות) * □ לא ביצעתי טיפולים אחרים * □ תרופות (פרט): __________________ * □ ניתוח נוסף (פרט): __________________ * □ טיפול אחר (פרט): __________________ * □ ללא שיפור * □ שיפור חלקי * □ שיפור משמעותי
אולי יעניין אותך גם:
